10年詐領3千萬醫療險理賠 健保署祭重罰

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衛生福利部中央健康保險署
健保署統計,今年1到10月共計有280家機構涉及不當領取1.4億元,包括18家醫院、114家西醫診所、53家牙醫診所、14家中醫診所、64家藥局與17家其他類機構。(攝影/陳如頤)
  花蓮地區1家5口涉嫌長期裝病詐保,10年內領走3千萬元醫療險理賠金,涉案者還包括保險公司員工、醫院醫事人員,衛福部健保署違規查處室副組長黃拱恆指出,如醫療院所勾結民眾詐領,將依健保法第81條追回費用,並處以最高20倍的罰鍰,依違規情節記點或停止合約關係。

  健保署統計,今年1到10月共計有280家機構涉及不當領取1.4億元,包括18家醫院、114家西醫診所、53家牙醫診所、14家中醫診所、64家藥局與17家其他類機構。除了追回1.4億元,另依法開罰共計1.7億元。

  黃拱恆表示,少數醫事人員或民眾勾結保險黃牛,以不實診斷書與病歷,以向商業保險公司申報保險理賠,並由醫療院所詐領健保給付,明顯違法,呼籲國人切莫以身試法。為此,健保署強化大數據分析模式,加強管理異常案件,並與財團法人保險犯罪防制中心建立合作模式,建立資訊交流平台,提升詐保案件的警示機制。

  黃拱恆說明,保險犯防中心去年發現,花蓮該戶人家就醫次數頻繁且異常,持續領取高額給付,10年內領走3千萬元。犯防中心將線索提供給檢方,檢方找來健保署提供專業意見,協助發現不法之處,向法官申請到搜索票、監聽票,警方全力查訪,終於水落石出。

  黃拱恆分析,有心詐領醫療保險的民眾,不會積極申請健保給付,而是將重心放在自費這一塊,藉此申請商業保險理賠,因此,健保署很難從民眾的健保紀錄中察覺有異。

  為此,健保署將與商業保險犯防中心積極合作,2邊資料一一比對,如果發現特定保戶在某個時間點至特定醫院科別就醫情況異常,且同時申請健保給付與商業保險理賠,健保署就會深入瞭解,如果發現諸多不合理之處,就會往下追查。

  一旦違法事證明確,即使醫療院所宣稱沒有參與,但健保署查訪後如認定,把關過於鬆散,仍應負責任,就會依法追討與開罰。如果民眾觸法,違反健保法規定,將依開罰最高20倍的罰鍰,還需負責商保賠償與連帶法律責任。