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雷射近視手術後會發生圓錐角膜嗎?

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/丘子宏眼科院長丘子宏醫師

近日新聞報導,病人因近視雷射手術後應產生圓錐角膜而告訴醫師,相信又會引起一番討論。

目前,近視雷射手術風行全世界,為眼鏡族提供有別於傳統眼鏡,隱形眼鏡之外的選擇,經過十多年的發展,無論效果和手術的風險,與發展初期已不可同日而語。主要是因為有更新的檢查儀器,把有風險的病人排除,同時手術的機器也日益精良,因手術而發生的合併症,成為個案而已。

就以本文的圓錐角膜而言,近年來已甚少發生,主要是居功於醫界已有更深入的了解。

在分析近視雷射手術與圓錐角膜的關係之前,首先要了解何謂圓錐角膜。圓錐角膜是一種眼角膜外凸的變性疾病,一般人口中約2000人會發生一例,因此不算是稀少的疾病。它主要的病徵是角膜慢慢的變薄,向外凸出,由於凸出而使角膜弧度變陡,因此近視度數不斷增加,凸出的角膜因形狀改變,也導致散光不斷增加,眼鏡需要頻頻更換,甚至最後連眼鏡也無法矯正視力。有些病例最後只能用角膜移植來治療。

圓錐角膜的病因,有5~10%可能與遺傳有關,另外少部分可能與全身性疾病有關,其餘大部分都是病因不明。發病的年齡很早,最常見於15~20歲的青少年。發病之後,慢慢變化,約十年之後趨於穩定,三十歲以後才發病者則少見。

了解圓錐角膜之後,接下來看看它與近視雷射手術究竟有無關係。當近視雷射手術發展了數年之後,開始有醫學文獻報告,有些病人在手術後數年間發生角膜外凸 (Corneal Ectasia) 的現象,與圓錐角膜非常類似,因此有些醫生乾脆稱為術後圓錐角膜。

雷射手術後發生圓錐角膜的比例有多高?根據美國眼科雜誌2008Ophthalmology Dr.Randleman報告,截至2005年所有英語醫學雜誌收集的病例共有158例,相對於1-2千萬例手術病例而言,估計其發生率算是很低,即使病例不多,但如果能夠避免發生,是所有手術醫師極力追求的目的。

我們知道自然產生的圓錐角膜,約2000人會發生一例,而且多見於青少年期,因此一個20歲左右的年輕人,在自然的情況下也可能在未來十年內發病,如果他恰巧這期間做了雷射手術,那要證明是手術造成,恐怕非常困難。

但醫界也相信,並非所有術後角膜外凸的病人,都屬於自然發生圓錐角膜的範疇,其中一定也有些病例真正是因為手術造成。例如一個有早期圓錐角膜的病人,可能終其一生也不會發病,但接受雷射手術後,就可能促使其發病。這一類病人,才能真正稱為是手術引起。這種情況事實上醫學界已相當了解,目前認為近視雷射手術後引發圓錐角膜的主要原因有二:一是病人有潛在性的圓錐角膜,二是術後角膜剩餘厚度不足。

根據許多研究顯示,潛在性圓錐角膜,可能是造成雷射術後圓錐角膜最重要的原因。所謂潛在性圓錐角膜,是指病人臨床上沒有圓錐角膜,包括視力及角膜形狀等,均屬正常,但病人的角膜表圖檢查 (Topography) 卻出現一些特殊變化。這些變化,英文叫做Forme Fruste Keratoconus(FFKC)

再根據文獻報告,大部分術後圓錐角膜的病例,都是術前即有FFKC的變化,在雷射手術發展的初期,對FFKC並不太了解和注重。因此,大部分圓錐角膜的病例都出現在這時期。近年來,醫師對於FFKC的篩檢,已特別注重,加上有更多新的儀器,有經驗的醫師,都可以確保病人術前沒有FFKC存在,因而避免產生圓錐角膜的後遺症。但是,即是病人沒有FFKC,如果在手術後不能保留足夠的角膜剩餘實質床厚度,還是有可能會造成角膜外凸。

所謂角膜剩餘實質床厚度 (Residual Stromal Bed Thickness , RSBT),是指角膜扣除角膜瓣及雷射切削後的剩餘厚度。舉例言之,假設角膜原來厚度為550微米,角膜瓣切了150微米,雷射切削100微米,則RSB = (550 -150 - 100 )= 300微米,目前的共識是要保留250微米,才算安全。上述三個變數中,角膜原來厚度及雷射切削厚度都是預知的,但角膜瓣厚度就不太能確定,因為在切取角膜瓣時,會產生誤差。為了確保RSBT的厚度大於250微米,最安全的方法就是實施術中角膜厚度測量。 在角膜瓣切開後,如果發現角膜瓣切得太厚,無法維持足夠RSBT的話,就該立即停止雷射手術,避免日後發生後遺症。

而最近流行的飛秒無刀雷射製造角膜瓣,或新一代的板層刀,都可以切出約100微米較薄的角膜瓣,相對就保留較厚的RSBT,對預防圓錐角膜而言,應該是非常有效的。

根據筆者的經驗,即使1000度的近視,如果採用飛秒雷射製瓣,或執行術中角膜厚度測量術,確定有足夠的剩餘厚度,就可以避免圓錐角膜的後遺症。當然,如果病人的角膜厚度真的太薄,也可以改做不必切取角膜瓣的表層雷射手術,例如PRK,仍然可以達到安全有效的矯正目的。

雷射手術發展至今,利用前導波及非球面雷射技術,視力的矯正品質已大大提升。而針對FFKC的篩檢,也有更新的儀器可供使用。加上飛秒無刀雷射製瓣,術中角膜厚度測量,或必要時改做無角膜瓣的PRK雷射手術,都可以有效避免圓錐角膜的發生。有需要手術的眼鏡族,只要慎選有經驗的醫師,經過詳盡的檢查評估,才進行手術,相信都可以安全有效的摘除眼鏡。

丘子宏眼科

新一代iLASIK準分子近視雷射屈光手術中心 

虹膜定位傅立葉前導波導引 

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官方網站http://www.lasercenter.com.tw/



 

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      簡介

      丘子宏 醫師


      現任

      丘子宏眼科院長
      台大醫學院眼科兼任副教授
      台大醫院眼科兼任主治醫師
      教育部審定副教授
      馬偕紀念醫院顧問

      中華民國眼科醫學會常務理事兼雷射屈光手術委員會召集人
      台灣眼科學教授學術醫學會理事
      中華民國醫用雷射光電學會理事
      中華民國防盲醫學會理事
      中華民國視覺光學及屈調驗光醫學會理事
      香港註冊醫生
      美國眼科醫學會會員
      美國白內障及屈光手術醫學會會員國際屈光手術醫學會會員
      VISX屈光手術全球顧問及訓練導師

      學經歷
      國立台灣大學醫學士
      美國路易斯安那州立大學眼科中心角膜及屈光手術研究員
      台大醫院眼科主治醫師
      馬偕醫院眼科主任
      新光醫院兼任主治醫師
      耕莘醫院兼任主治醫師 
      高雄醫學院眼科兼任主治醫師

      專長
      IntraLase飛秒無刀雷射近視手術
      虹膜定位傅立葉前導波雷射近視手術
      準分子雷射屈光手術
      白內障小切口超音波晶體乳化術
      青光眼雷射治療
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